Beinhinnebetennelse, eller medialt tibialt stressyndrom som er den korrekte betegnelsen som jeg kommer til å bruke resten av innlegget, er en betegnelse som omhandler aktivitetsrelaterte leggsmerter. Det er spesielt distale 2/3 av leggen som er utsatt og personen opplever ofte smerter og ømhet under og i etterkant av trening. Smertene kommer ofte igjen etter aktivitet og kan være desto verre neste morgen.
Medial traksjonsperiostitt var den tidligere brukte betegnelsen – medial = innsiden, traksjon=drag, periost= del av knokkelen, itt=endelse som betyr at det er en betennelse, men dette er avkreftet etter at man ikke finner betennelse i beinhinnen hos de med medialt tibialt stressyndrom.
Denne teorien ble forlatt for 20 år siden etter at forskning gjorde det klart at det ikke finnes betennelsesforandringer i beinhinnen hos pasienter med MTSS (7,8). Man finner heller ikke andre forandringer i beinhinnen eller muskelsener som kan forklare tilstanden (9,10). I tillegg har det vist seg at musklene som man trodde skapte et slikt drag ikke fester seg i samme område som symptomene inntreffer (11-15).
Stressreaksjon i beinet
Skinnebeinet utsettes for betydelig krefter når vi går, løper og hopper. Ved større endringer i eller vedvarende høy treningsbelastning vil dette kunne medføre en stressreaksjon i skinnebeinet. Stresset som påføres skinnebeinet er størst i området hvor MTSS utvikler seg, på innsiden/baksiden av de nederste 2/3 av skinnebeinet (6,16,17). Årsaken til at akkurat denne delen av skinnebeinet ser ut til å være at dette området utsettes for særlig store bøyekrefter når vi belaster beinet (18), noe beinet tåler dårligere enn kompresjonskrefter (19,20).
Når treningsbelastningen blir høy nok og restitusjonen er utilstrekkelig vil det være større aktivitet i celler som bryter ned beinsubstansen (osteoklast) enn de som bygger den opp (osteoblast). Dette kan over tid både redusere beintetthet og tverrsnitt (6,17,21,22), noe vi ser tydelig hos utøvere med langvarige symptomer på MTSS (17,23). Dette gjør at toleranse for belastning reduseres ytterligere, noe som gjør det lettere for stressreaksjonen å utvikle seg videre.
Leggen består av to bein: Tibia (skinnbeinet) og Fibula (leggbeinet). Hovedmuskelen som bøyer foten oppover (dorsalfleksjon) fester på fremsiden (anteriort) av tibia og heter Tibialis anterior. Muskelen som drar foten nedover og innover heter Tibialis Posterior, og denne har feste på posteriore (bakre) og mediale del ( innsiden) av Tibia. Tibialismusklene sine fibre har feste på periosteum (peri=rundt, osteum= bein) som omgir Tibia. Flere muskler kan være aktuelle å undersøke ved denne tilstanden, men det er disse to sammen med soleus som ofte antydes å ha en sammenheng med tilstanden, uten at man skal trekke konklusjoner av den grunn (2, 3, 4)
Ytterligere undersøkelser er vanligvis ikke påkrevd, men MR kan være nyttig ved mistanke om tretthetsbrudd. Røntgen kan i enkelte tilfeller vise forandringer, men er mindre brukt da den ikke gir like god informasjon
Det er flere tilstander som kan gi samme symptomer som medialt tibialt stressyndrom. Tilstanden må ikke forveksles med compartmentsyndrom eller losjesyndrom, som er en mer alvorlig tilstand med avklemming av blodforsyningen og ekstrem hevelse inne i muskelfascien. Dette skjer dersom trykket i en av de fire muskellosjene er høyere enn blodtrykket som holder blodårene åpne. Dersom dette trykket fortsetter å øke kan det også klemme av større blodårer og nerver, noe som kan medføre kuldefornemmelse, nummenhet og hevelse i fot og legg.
Det er verdt å nevne at muskelspenninger og irritasjonstilstander i leggmuskulaturen kan gi lignende symptomer som ved beinhinnebetennelse, og dette bør utelukkes før diagnostisering.
En grundig undersøkelse og samtale med terapeut eller lege vil være viktig for å stille diagnosen, sette opp et behandlingsopplegg og etter hvert ha fokus på å forebygge at skaden kommer tilbake.
Årsakene til medialt tibialt stressyndrom er likevel ikke fullstendig kartlagt da det finnes mange faktorer som kan medvirke til utviklingen og opprettholdelsen av plagene. Tidlige teorier inkluderte en inflammatorisk respons i periosteum av tibia (vevet som omgir benet) eller en peristoeal traksjonsreaksjon. Traksjonskrefter fra muskulaturen i leggen fører da til smerter og inflammasjon, som igjen har ført til den medisinske termen medial traksjonperiostitt. Nyere forskning tilbakeviser dette, at det handler om en stressreaksjon i selve beinet (5)
Det kan være en rekke årsaker til tilstanden, og videre vil jeg belyse noen av de viktigste slik at du kan finne ut hvordan du blir kvitt plagene.
Man ser at kvinner er mest utsatt, samt at man er mer disponert for plagene dersom man har hatt de tidligere (6, 7)
Det er også mulige sammenhenger mellom et endret løpsmønster og utviklingen av belastningsskader. Man har da funnet at et sentralt hælisett, overpronasjon sammen med medialt fottrykk, og en økt lateral fotavvikling kan disponere for tilstanden (8)
Det er lurt å undersøke om foten har en nedsunken (pes planus), normal eller høy (pes cavus) lengde- og tverrbue, og om dette er beinstrukturen eller om dette er den naturlige posisjoneringen grunnet at noen deler av foten beveger seg mindre, manglende bruk av muskulatur, eller om dette bare er en helt normal anatomisk variant, som oftest er tilfelle.
På denne måte kan man få et bedre bilde på hvordan foten belastes. Endret biomekanikk i foten kan påvirke det meste vi gjør, fra tung vektløftning til hvordan man løper. En suboptimal belastning av foten med høyere trykk medialt (innsiden) sammenlignet med lateralt (utsiden) har også vist seg som en risikofaktor sammen med livsstilsfaktorer som røyking og dårlig fysisk form (9).
En studie fra 2012 undersøkte risikofaktorer og prognostiske indikatorer for å pådra seg beinhinnebetennelse. Forfatterne undersøkte en rekke mulige faktorer og kom frem til at nedsatt bevegelsesutslag i innadrotasjon i hofte, økt plantarfleksjon og positiv navicular drop test var assosiert med beinhinnebetennelse, samtidig som en høy kroppsmasseindeks (BMI) var assosiert med et lengre rehabiliteringsforløp (10). En annen studie fra 2009 fant støtter dette, men fant at økt innad-og utadrotasjon i hofte , samt omkrets av legg også var risikofaktorer (11)
Muskulær overbelastning og nedsatt bevegelse, muskulært eller artrogent (ledd) betinget kan også være lurt å undersøke. Utøvere med nedsatt kraft i gastrocnemius og soleus (triceps surae) vil kunne bli sliten tidligere og dette kan lede til endret løpemønster og stress av tibia. Det anbefales også å undersøke nedsatt kraft i øvrige leggmuskler, samt hamstrings og quadriceps (4).
Først og fremst vil det være hensiktsmessig med en solid undersøkelse for å kartlegge hvordan kroppen fungerer generelt, ernæring, søvn, restitusjon, samt biomekaniske faktorer, muskelstyrke, løpsteknikk og bevegelsesmønster.
Dette er noe en kan oppsøke profesjonell hjelp for siden det sjelden er lett med selvdiagnostisering. En god terapeut vil kunne hjelpe deg på riktig vei. Det er videre vanlig å dele skadeforløpet inn i en akutt og en subakutt fase.
Hensikten med behandling vil være å redusere smerte, kartlegge treningsrelaterte og biomekaniske problemer som har ført til skaden, få muskulaturen i området til å fungere hensiktsmessig, og etter hvert returnere til normal aktivitet (4). Kanskje vil dette også føre til at du utvikler et bedre og mer effektivt løpssteg og dermed en bedre løpsøkonomi.
Det kan naturligvis også være grunn til å analysere kostholdet, og kanskje spesielt kalsium og D-vitamin som er viktig for benbygningen, men her kan det være mange mulige medvirkende faktorer (4). Fokuset videre vil være på hva man kan gjøre i forhold til behandling og trening. Det er også ekstremt viktig å se på totalsituasjon med stress, ernæring, hormonell status, og utelukke mangler i kosthold med blodanalyser osv.
Jeg anbefaler også å kartlegge hvordan foten sitt samspill er med resten av kroppen – da det er denne som treffer bakken først og setter premissene for belastning oppover benet. Sjekk ut testene og teknikkene i denne videoen for å kartlegge foten din sin funksjon
Mange anbefaler «hvile» som behandling i akuttfasen. Dette er likevel langt fra ideelt for spesielt idrettsutøvere som trenger å komme raskt tilbake i trening og konkurranse. Avhengig av alvorlighetsgraden vil man kunne måtte ha avbrekk fra aktiviteten i 2 til 6 uker.
Den konservative behandlingen har tradisjonelt bestått av ro og hvile, tøyninger, ising, alternativ trening og NSAID-preparater (non-steroid anti-inflammatory steroids/smertestillende medikamenter som ibux), men dette er ikke nødvendigvis en god løsning for å bli kvitt plagene og hindre at de kommer tilbake. I mine øyne vil det være av stor betydning å finne ut årsaken til at plagene kom i utgangspunktet, og da er det gjerne behov for en grundigere undersøkelse av årsaksforhold.
Dersom man ikke gjør noe med årsaken til plagene vil man ha store sjanser for å pådra seg den samme skaden igjen. Ved å kun være i ro vil det ikke nødvendigvis skje noen bedring av årsaken til plagene og utøveren vil innen kort tid kunne være plaget med smerter igjen ved tilbakevending til aktivitet.
Vurderingen er ofte om man skal løpe med smerte eller ikke, skal man sykle, bruke ellipsemaskin eller bruke styrkeøvelser? Mitt råd her er å gjøre minst mulig som trigger smerte da det er et tydelig signal om at kroppen ikke er komfortabel med belastningen, men det er viktig å ha i bakhodet at det å ta helt fri fra trening sjelden er lurt da fysisk aktivitet tilpasset kroppens tilstand kan ha en rekke positive effekter, både mentalt og fysiologisk i vev og nervesystem.
Etter akuttfasen bør målet med behandlingen være å modifisere treningsregimet og kartlegge biomekaniske abnormaliteter. En grundig gjennomgang av bevegelsesmønster, muskelstyrke, muskelkvalitet, biomekaniske forhold under gange og løp, vil være et godt utgangspunkt. Dette bør gjennomføres av en fagperson med god innsikt i anatomi, fysiologi, biomekanikk og treningslære. Sjekk forøvrig ut denne artikkelen for noen tips til å finne rett person til dette, eller ta kontakt for videoanalyse med råd til øvelser – [email protected]
Å nedjustere ukentlig løpsdistanse, hyppighet og intensitet med 50 % vil kunne bedre symptomene uten at man trenger å kutte all aktivitet. Det vil også være fordelaktig å legge løpingen til moderat hardt underlag for økt trykkabsorpsjon som fører til mindre stress for beina.
Det vil i subakuttfasen kunne være hensiktsmessig å legge om treningen til løping i basseng, svømming, bruk av ellipsemaskin eller sykkel for å minske belastningen på beina. Terapeuter kan legge opp en passende rehabiliteringsplan som fokuserer på korrekt teknikk, muskulære ubalanser, gangtrening, og gradvis tilbakevending til aktivitet. Over flere uker kan utøveren gradvis øke treningsaktiviteten innenfor smertegrensen. Aktiviteter som fremprovoserer smerte bør utelukkes i denne perioden.
Det kan også være aktuelt med andre passive behandlingsmetoder som bløtvevsmobilisering, ultralyd, fonoforese (ultralyd brukes til å levere terapeutika til vevet under huden), boblebad, elektrisk stimulering og vektavlastet aktivitet, men disse har ikke vist seg mer effektive enn andre behandlingsmetoder (4)
Noe som kan gi symptomlindring, er å jobbe med nervemobiliseringsteknikker, mobilisering av fot, ankel, kne, muskelbehandling, dry needling (intramuskulær stimulering med nåler) eller trykkbølgebehandling. Dette kan være smertefullt, men er hypotisert å kunne skape sirkulasjon i vevet og fremme kroppens eget reparasjonssystem. Det er liten grunn til å tro at man skal ha hovedfokus på passive tiltak da dette i seg selv ikke gjør noe med årsaken til at tilstanden oppstod i utgangspunktet.
Det er verdt å nevne at en kombinasjon av nevnte tiltak kan være nødvendig, men at man må se an hvert enkelt tilfelle for å tilrettelegge optimalt. En kombinasjon av kartlegging av biomekaniske faktorer, manuelle teknikker, optimalisering av fottøy, tilrettelegging av trening og gradvis tilbakevending til trening er noe mange ser god effekt av.
Bilde: Coourbox
Fokus på å styrke fot, legg, lår og hoftemuskulatur kan også bidra til bedring av tilstanden, samt virke forebyggende for å skape en mer jevnfordelt belastning gjennom hele beina.
Spesifikk styrketrening vil være hensiktsmessig, men man bør tilrettelegge dette slik at man unngår øvelser som provoserer skaden ytterligere (4)
Det er funnet indikasjoner på at utøvere med beinhinnebetennelse mangler utholdenhet i plantarfleksorene ( de som bøyer tærne nedover) i ankel og at rehabilitering bør inkludere trening av disse. Det er usikkert om manglende utholdenhet i disse er en årsak til utviklingen av tilstanden, men det er naturlig å anta at de vil bli sliten tidligere og at dette kan lede til endret løpemønster og stress av tibia. (14)
Å styrke mage, rygg, setemuskulatur og hoftebøyere, quadriceps og hamstrings kan være hensiktsmessig, siden dette fører til at man får trent kroppen forøvrig, og kan bidra til at flere muskler gjør en større del av jobben under løpssteget.
Gode øvelser kan være seteløft i slynge, markløft, hip thrust, knebøy, nordic hamstrings, og bulgarsk utfall. Øvelser som kan styrke Gluteus medius er Sideveisgange med strikk og sideplanke.
Det oppfordres også til å utføre styrkeøvelser som kan relateres til løpsbevegelsen fremfor å isolere enkeltmuskler. Øvelser som bare trener ett ledd vil i utgangspunktet bli utført sittende, liggende eller stående i et låst bevegelsesmønster som minimerer krav til stabilitet. Dette vil være lite relevant løpsmessig hvor flere ledd belastes samtidig.
Når du løper vil kroppen din måtte sørge for all stabilitet, aktivt eller passivt, da du belaster ett ben om gangen. Dersom du ikke trener de aktuelle bevegelsene som forekommer under løping, vil du kunne være mer disponert for plager i legg, ankel, knær, hofte og korsrygg.
Jeg har designet et styrkeprogram for løpere som er svært fordelaktig for de med smerter i legg. Her finner du egenmobilisering/egenmassasjeteknikker, styrketrening for fot, legg, lår og hofte/bekken/rygg, som kan virke både smertedempende, forebyggende og prestasjonsfremmende for de som liker å løpe.
Du kan få tilgang til programmet ved å trykke her – jeg bruker appen Abel som du kan ha med på trening der du ser video av øvelsene og repetisjoner/sett med loggføring underveis om du ønsker det.
Ved å analysere løpesettet ved ulike løpshastigheter, samt ved bruk av video og sakte film kan man plukke opp en rekke faktorer som kan medvirke til utvikling av beinhinnebetennelse.
En rekke belastningsrelaterte skader, som medialt tibialt stressyndom, kan unngås eller bedres ved å optimalisere løpesett, på samme måte som en vektløfter endrer på løfteteknikk for å unngå skader. Med tanke på hvor mange steg man tar under en løpetur er det mulig at suboptimal belastning og et lite hensiktsmessig løpesett på sikt vil kunne medføre problemer.
Ved å analysere og endre noe på løpesettet vil man kunne få et mer energiøkonomisk steg med redusert stress på legg og ankel, noe som igjen vil medføre mindre smerte og sannsynligvis bedre løpstider
Man må huske at det å se noen i en statisk positur, og det å se noen under bevegelse, er to helt forskjellige ting. Analyse av holdning i stående og gående er en ting, men det er vel så viktig å se personen under løping for å få hele bildet. Mange som løper ville nok hatt nytte av å fått noen til å analysere løpesettet. Ved små korreksjoner kan man minske skaderisikoen samtidig som man får mindre energilekkasje, og dermed et mer energiøkonomisk løpesett.
Ikke glem at en god oppvarming vil øke sirkulasjonen og elastisiteten i muskulatur og bindevev. Det anbefales da å jobbe med dynamisk oppvarming der man tar for seg øvelser som øker bevegelsen i problemområder, samt aktiverer muskulatur man anser som underaktivert eller særs viktig for den kommende økten.
Her er noen gode øvelser for oppvarming som jeg tror mange kan ha nytte av før de løper – prøv gjerne to runder med 15-20 repetisjoner per side av hver variant før du starter løpeturen.
En samlestudie sammenlignet støtdempende innleggssåler, hælpute av skum, tøyning av akillessenen, fottøy og tilpasset løpeprogram. De fant at støtdempende innleggsåler hadde en lovende effekt, men klarte ikke å påvise noen enkelttiltak som forebyggende mot “beinhinnebetennelse”/medialt tibialt stressyndrom (15). En annen studie undersøkte effekten av innleggsåler og tøyning av leggmuskulatur. Det hadde en viss effekt, men forfatterne presiserer at dette bare bør være en del av et sammensatt rehabiliteringsprogram (16).
Innleggssåler eller tilpassede sko kan i enkelttilfeller føre til endret belastning eller en nevrofysiologisk effekt der man endrer informasjonen fra området som er vondt, men vil ikke nødvendigvis være løsningen i seg selv. Det vil i de fleste tilfeller være vår belastning av kroppen, med forholdet mellom belastning og restitusjon, med mindre det er skjedd et direkte traume.
Radial trykkbølgebehandling er en serie av høyenergetiske trykkbølger som brukes på behandlingsområdet. I 2011 fant man at et tilpasset løpsprogram sammen med trykkbølgebehandling fikk personer med “beinhinnebetennelse” / medialt tibialt stressyndrom fullstendig rehabilitert etter omtrent 2 måneder, mens de som bare hadde et tilpasset løpsprogram brukte omtrent 3 måneder (17).
En annen studie fra 2010 støtter også trykkbølgebehandling som behandlingsmetode for tilstanden da de sammenlignet dette med et standardisert hjemmetreningsprogram (18). Svakheter med disse studiene er mangel på blinding av deltagerne, altså at deltagerne visste om de fikk behandling eller ikke, samt andre metodologiske svakheter ved gjennomføringen av studiene, og den manglende kliniske resonneringen rundt hva tilstanden faktisk skyldes.
De fleste blir bra ved hvile og omlegging av treningen. Tilstanden har likevel en tendens til å komme tilbake, og man må ofte ta hensyn til dette over lang tid. Noen får kroniske plager som forhindrer aktiv idrett. Dette er svært synd og kunne sannsynligvis vært unngått i mange tilfeller med riktig behandling og progresjon.
Prognosen er generelt god dersom pasienten følger et konservativt behandlingsopplegg med nedtrapping av smerteutløsende aktivitet og sko-/såletilpasning. Kirugisk behandling gir bedring av symptomer hos 80-90% av pasientene, men toppidrettsutøvere kan regne med å være borte fra idrett på høyt nivå i inntil et halvt år avhengig av alvorlighetsgrad (19).
Bilde: Colourbox
Først og fremst bør du naturlig nok unngå de aktivitetene og bevegelsene som gir smerter. Forsøk ulike treningsformer som gir mindre belastning som svømming, løping i vann og sykling. Det er viktig at du ikke begynner igjen med full aktivitet selv om du har hatt noen smertefrie dager.
Dersom du har eller er i fare for å få beinhinnebetennelse:
Det kan være nyttig å jobbe med vevskvaliteten og Dean Somerset viser i denne videoen hvordan man kan jobbe med Tibialis posterior ved hjelp av egenmassasje.
https://www.youtube.com/embed/Vzm3NtGC-jg?feature=oembed
Lignende teknikker kan benyttes for øvrige leggmuskler og muskulatur i den kinetiske kjeden. Det anbefales likevel å ta kontakt med kvalifisert personell dersom du anser problemet som noe du ikke selv kan utbedre på egenhånd
Det er per dags dato begrenset evidens som støtter spesifikk behandling og intervensjoner for beinhinnebetennelse.
Likevel støtter flere studier hvile, is og smertestillende i akuttfasen. Det blir også anbefalt å modifisere trening, å tøye og styrke muskulatur i beina, benytte passende fottøy og såler, samt manuellterapi for å korrigere biomekaniske dysfunksjoner. Deretter anbefales det å gradvis returnere til aktivitet.
Det er behov for ytterligere forskning på dette området (som alle andre områder) og det blir spennende å se hva fremtidens forskere finner ut. Det vil da være aktuelt å undersøke større populasjoner og da i hovedsak løpsutøvere som er spesielt disponert.
Forhåpentligvis har denne artikkelen gitt et innblikk i hvilke faktorer som kan spille inn, og ikke minst gitt deg noen tips om hva man kan fokusere på som forebyggende og behandlende tiltak
Referanser
Smerte er en svært komplisert sak som det ikke alltid er lett å finne årsaken til. Mange tror det er en definitiv sammenheng mellom smertene og skader man finner på MR-undersøkelse (magnetisk resonans). Det er ikke uvanlig at man slår seg til ro med at den påviste slitasjen i ryggvirvlene eller i skulderen medfører at
Mange opplever i perioder skuldersmerter som kan være svært irriterende. Her er noen råd du kan følge for å trene rundt/bli kvitt plagene
